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Formular zur Online-Unfallregulierung

Wenn wir Ihnen bei der Regulierung Ihres Verkehrsunfallschadens behilflich sein sollen, füllen Sie bitte das folgende Formular aus und fügen Sie relevante Unterlagen (Vollmacht, polizeiliche Unfallmitteilung, Skizze, Attest etc.), ggf. anschließend z.B. per E-Mail, bei:

    1. Angaben zu Ihnen

    1.1 Ihre persönlichen Daten

    Anrede:*

    Vorname(n):*

    Nachname:*

    Straße, Nr.:*

    Postleitzahl, Ort:*

    Telefonnummer:*

    E-Mail-Adresse:*

    1.2 Bankverbindung

    Bankname:

    IBAN:

    BIC (SWIFT-CODE):

    Kontoinhaber:

    1.3 Rechtsschutzversicherung

    Name der Versicherung:

    Versicherungsschein- / Schadennummer:

    Versicherungsnehmer/in:

    Selbstbeteiligung in EUR:

    1.4 Daten Ihres Fahrzeugs

    Hersteller, Modell:

    Kennzeichen:*

    Baujahr:

    Das Fahrzeug ist scheckheftgepflegt (Inspektionen und Reparaturen wurden ausnahmslos in markengebundenen Fachwerkstätten durchgeführt):

    Fahrer zum Unfallzeitpunkt:*

    Eigentümer des Fahrzeugs (wem das Fahrzeug gehört):*

    Für den Eigentümer besteht Vorsteuerabzugsberechtigung:

    Geleast / Finanziert:

    Kaskoversicherung:*

    Vorschäden im Unfallbereich:*

    Bereits repariert / verkauft:

    Das Fahrzeug wird benötigt (Mehrfachauswahl möglich):

    Es wird ein Mietwagen benötigt:

    2. Angaben zu Ihrem Unfallgegner

    2.1 Gegnerischer Fahrer

    Anrede:

    Vorname(n):

    Nachname:

    Straße, Nr.:

    Postleitzahl, Ort:

    Land:

    2.2 Gegnerisches Fahrzeug

    Hersteller, Modell:

    Kennzeichen:*

    3. Angaben zum Unfall

    3.1 Unfalldaten

    Datum des Unfalls:*

    Unfallort (Straße / Ecke / Ort):*

    Unfallaufnahme durch die Polizei:*

    Zeugen (Name/n Anschrift/en, Telefonnummer/n):

    3.2 Unfallfolgen

    Beschreibung des Schadens am eigenen Fahrzeug:

    Die Erstellung eines Kfz-Sachverständigengutachtens wurde bereits in Auftrag gegeben:

    Verletzt wurde:

    Beschreibung eines etwaigen Personenschadens:

    Behandelnde Arzt:

    Die Erteilung eines Attestes wurde bereits in Auftrag gegeben:

    Es besteht eine private Unfallversicherung:

    4. Anmerkungen

    5. Dokumente

    Über die nachfolgenden Felder können Sie uns bis zu fünf - auch mehrseitige - Dokumente zukommen lassen (erlaubt sind die Dokumenttypen .doc, .docx, .pdf, .txt, .rtf, .jpg, .tiff mit einer Größe bis zu jeweils 5MB):

    1. Datei (z.B. Mandantenfragebogen):

    2. Datei (z.B. Vollmacht):

    3. Datei (z.B. Polizeiliche Unfallmitteilung):

    4. Datei (z.B. Gutachten):

    5. Datei (z.B. Attest):

    Alternativ oder zusätzlich können Sie uns Dokumente natürlich auch per E-Mail übermitteln.

    Hiermit bevollmächtige und beauftrage ich Rechtsanwalt Carl Alexander Barthel mit der Geltendmachung meiner Schadensersatz- bzw. Schmerzensgeldansprüche aus dem oben genannten Verkehrsunfall.

    Mir ist bekannt, dass sich die Gebühren nach dem Gegenstandswert berechnen.*

    Es gelten die Mandatsbedingungen.*

    Über das Widerrufsrecht bin ich belehrt worden.*

    Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und willige in die Speicherung und weitere Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage ein.*

    *Pflichtfeld