Formular zur Geltendmachung von Ansprüchen aus einem Verkehrsunfall
	Das folgende Formular bitte ausfüllen, ausdrucken, unterzeichnen und zusammen mit Kopien der relevanten Unterlagen (Polizeiliche Unfallmitteilung, Skizze, Attest etc.) per Post oder Fax senden an die Rechtsanwaltskanzlei Barthel Richard-Byrd-Straße 18 50829 Köln Fax: 0221 / 70 90 30 - 30 Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben. Bei mit [?] gekennzeichneten Ausdrücken ist jeweils ein Hilfetext hinterlegt.
	Angaben zu Ihnen
	Ihre persönlichen Daten
	Art der Beteiligung am Unfall:*	Fahrer Halter und Eigentümer Fahrer, Halter und Eigentümer
	Anrede:*	Frau Herr
	Vorname(n):*
	Nachname:*
	Straße:*
	Hausnummer:*
	Postleitzahl:*
	Ort:*
	Telefon:*
	E-Mail:*
	Daten Ihres KFZ
	Hersteller, Modell, Typbezeichnung:*
	Baujahr:
	Kennzeichen:*
	Rechtsschutzversicherung
	Name der Versicherung:
	Versicherungsschein- / Schadennummer:
	Selbstbeteiligung in Euro:
	Bankverbindung
	Kontoinhaber:
	Kontonummer:
	Bankname:
	Bankleitzahl:
	Angaben zu Ihrem Unfallgegner
	Gegnerischer Fahrer
	Anrede:	Frau Herr
	Vorname(n):
	Nachname:
	Straße:
	Hausnummer:
	Postleitzahl:
	Ort:
	Land:	Belgien Dänemark Deutschland Estland Finnland Frankreich Griechenland Irland Italien Lettland Litauen Luxemburg Malta Niederlande Österreich Polen Portugal Schweden Slowakei Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Vereinigtes Königreich Zypern
	Gegnerischer Halter (falls abweichend vom Fahrer)
	Anrede:	Frau Herr
	Vorname(n):
	Nachname:
	Straße:
	Hausnummer:
	Postleitzahl:
	Ort:
	Land:	Belgien Dänemark Deutschland Estland Finnland Frankreich Griechenland Irland Italien Lettland Litauen Luxemburg Malta Niederlande Österreich Polen Portugal Schweden Slowakei Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Vereinigtes Königreich Zypern
	Gegnerisches Fahrzeug
	Hersteller, Modell, Typbezeichnung:
	Kennzeichen:
	Gegnerische Versicherung
	Name der Versicherung:
	Versicherungsschein- / Schadennummer:
	Angaben zum Unfall
	Unfalldaten
	Datum und Uhrzeit des Unfalls:*
	Unfallort (Straße / Ecke / Ort):*
	Unfallaufnahme durch die Polizei:*	Ja Nein
	Beschreibung des Unfallhergangs:*
	Zeugen [?]:
	Unfallfolgen
	Beschreibung des Schadens am eigenen KFZ:
	Gutachten wurde eingeholt:	Ja Nein
	Beschreibung des Personenschadens:
	Behandelnder Arzt: [?]:
	Attest wurde eingeholt:	Ja Nein
	Anmerkung(en):
	Beigefügte Anlagen:*
	Auftrag
	Hiermit bevollmächtige(n) und beauftrage(n) ich Herrn Rechtsanwalt Carl Alexander Barthel mit der Geltendmachung meiner Schadensersatz- bzw. Schmerzensgeldansprüche aus dem oben genannten Verkehrsunfall. Die Vollmacht umfasst die Befugnis, Zustellungen zu bewirken und entgegenzunehmen, die Vollmacht ganz oder teilweise auf andere zu übertragen (Untervollmacht), die Angelegenheit durch Vergleich zu erledigen, Geld, Wertsachen und Urkunden sowie die von dem Gegner, von der Justizkasse oder von sonstigen Stellen zu erstattenden Beträge entgegenzunehmen. Die anfallenden Gebühren richten sich nach dem Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (RVG). Herr Rechtsanwalt Barthel wird mir umgehend eine detaillierte Kostenaufstellung zukommen lassen. Daneben fallen Gerichts- und Zwangsvollstreckungskosten an. Ich verpflichte mich, nicht mehr selbst mit der/m Unfallgegner(in) zu verhandeln bzw. gegen sie/ihn vorzugehen oder vorgehen zu lassen. Es ist kein weiterer Auftrag zur Geltendmachung meiner Ansprüche erteilt worden. Bei mir eingehende Zahlungen werde ich Herrn Rechtsanwalt Barthel unverzüglich anzeigen. Es gelten die von mir vollständig zur Kenntnis genommenen Mandatsbedingungen. Über das Widerrufsrecht bin ich belehrt worden. Der Auftrag gilt erst nach der Bestätigung durch Herrn Rechtsanwalt Barthel als verbindlich erteilt.
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	Ort, Datum	Unterschrift
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